相隔两小时,白血球大不相同

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徐奕胜 | 赣南医学院第二附属医院检验科肖芳繁 | 赣南医学院第二附属医院骨科【案例经过】8月26日临检班,自己在审核血常规结果时,发现一个白细胞危急值标本,如

徐奕胜 | 赣南医学院第二附属医院检验科

肖芳繁 | 赣南医学院第二附属医院骨科

【案例经过】

8月26日临检班,自己在审核血常规结果时,发现一个白细胞危急值标本,如图1,住院部采集时间为09:51,检验科签收时间为10:10。

相隔两小时,白血球大不相同
图1

WBC 1.77×109/L(危急值)↓

中性粒细胞比率53.2%

淋巴细胞比率44.6%↑

单核细胞比率1.1%

嗜酸性粒细胞比率1.1%

幼稚粒细胞比率0.6%

RBC 3.78×1012/L

HGB 114 g/L

MCV 88.9 fL。

PLT 202×109/L

C-反应蛋白18.9mg/L。

调取其散点图,如图2。

相隔两小时,白血球大不相同
图2

WBCFlag(s):Neutropenia(中性粒细胞减少)、Lymphopenia(淋巴细胞减少)、Leukocytopenia(白细胞减少);Q-Flag栏无报警。

RBC和PLT直方图基本正常。DIFF散点由于细胞量少,故细胞图形的打点也稀少。

从结果和散点图来看,难道患者真的是白细胞减少?会是什么原因导致的呢?形态镜检会不会有什么收获?于是行涂片染色镜检,如图3。

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图3 血涂片高倍镜40×

镜下所见:白细胞减少,高倍视野下偶见1至2个白细胞,有些高倍视野无白细胞。显然,镜下涂片所见与血球仪结果基本符合。

仪器再次复查结果一致,排除人员操作、质控、试剂不足等因素,结合散点图与镜下涂片,将其审核报告出去。当时自己转念一想,我院骨科住院部一般较少开加急标本,莫非是患者突然有乏力等症状了?临床医生才会急切需要知道结果?

此念想也来不及细细思考,因为还有更多结果等着自己审核,便将此事搁置一边。

中午下班一会,中班人员便接到此患者血液标本,复查血常规,如图4,住院部采集时间为11:54,检验科签收时间为12:03。

相隔两小时,白血球大不相同
图4

WBC 3.04×109/L↓

中性粒细胞比率90.5%

淋巴细胞比率9.2%

单核细胞比率0.3%

幼稚粒细胞比率1.6%

RBC 3.68×1012/L

HGB 110 g/L

MCV 88.3 fL

PLT 169×109/L

C-反应蛋白18.3mg/L

再调取其散点图,如图5。

相隔两小时,白血球大不相同
图5

神奇的一幕出现了,10:10到12:03相隔仅接近2个小时的时间,白细胞总数从1.77×109/L(危急值)竟然升至3.04×109/L,翻了1.7倍!这到底是怎么一回事呢?先看看临床资料,是否能从中找到一丝线索。

【临床病历】

患者李某,女,53岁,因“腰椎骨折术后1年余,要求取内固定物”于2020年8月20日入院,既往体健。

现病史:患者缘于1年余前摔伤致腰椎骨折,在我院行手术治疗,术后愈合良好,无双下肢麻木,无全身疼痛及乏力,无恶心呕吐,今就诊我院复查X线示骨折愈合良好,要求行内固定物取出。

查体:体温36.3℃,脉搏84次/分,呼吸20次/分,血压131/78mmHg。神志清楚,呼吸平稳,问答切题,口齿清晰,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点瘀斑,无出血点,全身浅表淋巴结无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无充盈,气管居中,胸部外形正常,叩诊双肺呈清音,双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清,双肺未闻及湿罗音、甘啰音,心率84次/分,律齐,杂音未闻及,腹部平坦,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征阴性。

专科情况:腰1.3椎旁可见四处长约2cm的手术疤痕,叩击痛阴性,腰部活动功能良好,双下肢活动良好,无麻木,余未见明显异常。

【影像检查】

2020年8月20日检查结论:1、L1椎体压缩性骨质经内固定术后复查;2、心肺X线平片未见明显异常。

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2020年8月24日检查结论:L1椎体压缩性骨质经内固定术后复查。

【诊疗计划】

1、完善血分析、血生化、乙肝三对、输血前三项、凝血四项等相关检查。

2、择期手术治疗。

【病历记录】

2020年8月21日10:11 患者因“腰椎骨折术后1年余,要求取内固定物”。查体:体温36.3℃,脉搏84次/分,呼吸20次/分,血压131/78mmHg。

神志清楚,呼吸平稳,问答切题,口齿清晰,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点瘀斑,无出血点,全身浅表淋巴结无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无充盈,气管居中,胸部外形正常,叩诊双肺呈清音,双侧呼吸运动对称。

双肺呼吸音清,双肺未闻及湿罗音、甘啰音,心率84次/分,律齐,杂音未闻及,腹部平坦,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征阴性。

根据患者症状体征及辅助检查诊断为:1、取出内固定装置2、陈旧性腰椎骨折(L1),术前相关检查已基本完善,无明显手术禁忌症,向患者及家属详细交代病情,告知手术风险及并发症,签署手术知情同意书,拟明日在全麻插管下行腰椎骨折内固定存留取出术,已交代禁食,等待手术。

2020年8月22日11:09 于今日08:30送手术室在全麻插管下行腰椎内固定存留取出术,手术顺利,手术过程见详见手术记录单,术后给予心电监护、吸氧、补液等对症支持治疗。

2020年8月23日10:10 患者诉腰部术口轻度疼痛,程度一般,饮食睡眠良好。大小便正常。查体:体温36.2℃,脉搏72次/分,呼吸18次/分。

【医嘱信息】

查阅医嘱信息,如图6,得知:患者于2020年8月22日行内固定取出术后,8月23日行DR腰椎正侧位片1次,8月24日特大换药1次。

图6 医嘱信息

可见患者并无任何其它特殊处理或特殊药物(重组人粒细胞刺激因子)输注,从图6医嘱可看出,临床于8月26日09:50执行了血分析+C反应蛋白医嘱1次。

在与临床医生取得联系后,得知8月26日开出血分析医嘱原因在于:患者出现寒战,体温37℃。于是,骨科医生立即请血液内科医生进行会诊,如图7,时间为11:57分执行。

图7 临床会诊医嘱信息

血液内科医生给出意见:由病史得悉,患者入院时血分析正常,如图8,2020年8月20日WBC 4.33×109/L,现患者复查血分析白细胞较低,建议复查血分析,等待血分析结果,进一步明确诊断,必要时行骨髓穿刺检查。

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图8 患者之前的血常规WBC正常

然而,住院部第二次送检的血常规标本(11:54分采集)白细胞却神奇的从危急值上升到了3.04×109/L。

自己首先想到患者是否使用了重组人粒细胞刺激因子。但在与临床医生沟通过程中得知:当日临床并未开出重组人粒细胞刺激因子医嘱,如图9,医生工作站医嘱信息录入也未见该药物,对于患者也没有特殊处理。

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图9

在沟通的过程中,临床医生解释到:会诊后的血分析只是作为复查一下,患者之前白细胞是正常的(WBC 4.33×109/L),突然就这么低,且患者无症状,所以8月26日WBC 1.77×109/L这个危急值,值得考虑!

至此,整个事件的来龙去脉已经全部理清顺序了:患者于8月20日想取出内固定装置,当日血分析WBC正常,影像结果无异常,检验生化、凝血均正常,术前传染并检查未见异常,符合术前手术指征,收入院。

在8月22日行内固定取出术,手术顺利,术后期间对症补液治疗+换药。患者于8月26日出现寒战,高热,临床紧急复查血分析,出现WBC危急值,给予退热处理后,2小时后再次复查血常规WBC上升至3.04×109/L。这期间,临床并未特殊处理,也未注射重组人粒细胞刺激因子。

排除了检验科试剂、仪器、人员因素,结合镜检结果符合仪器数据,临床未给予特殊处理,患者只有高热症状,而白细胞却出现了神奇的转变。

我们知道抗生素类药物,特别是青霉素类药物的大剂量使用,可出现低白细胞。而重组人粒细胞刺激因子可刺激骨髓造血,外周血中白细胞可快速升高。这两个因素在临床医嘱中均未见到,临床医生也表示未使用。

在排除了诸多因素,结合医嘱信息并与医生沟通,使自己想到了白细胞假性降低的一面:白细胞附壁现象。而出现白细胞附壁的诱因正是患者当日的高热,当高热消退后,白细胞又开始逐渐恢复。

【案例分析】

所谓白细胞附壁现象,即本应该在循环池流动的白细胞因为中毒、感染、炎症等因素,导致白细胞附着在血管内壁,使得循环池的白细胞计数假性降低。而检验科计数的白细胞总数恰恰就是循环池的白细胞。

在检验教科书中,我们知道:外周血的粒细胞分为两部分,即随血液循环流动的循环池和黏附于微静脉及毛细血管壁的边缘池,正常情况下循环池和边缘池中的细胞数量约各占一半,保持着动态平衡。一些生理和病理因素可打破这种平衡。[1]

那该怎么和临床沟通呢?用我们检验专业的术语?显然是行不通的,临床医生未必知晓循环池、边缘池以及检验科计数的是循环池的细胞。

自己将其化繁为简,告知医生:检验科测的是血管内流动的白细胞,如果暴风因子刺激(如高热),可以使白细胞黏附到血管壁上,血管内流动的白细胞就少了。一旦发热过去,或者刺激因素消失,血管壁上的白细胞又“脱落”下来,继续回到血管内流动。如此,简单易懂的话语,临床医生会欣然接受。

【总结】

从本案例中可以发现检验与临床互相沟通的重要性,检验结果准不准,更多时候应该多听听临床、患者的意见,而不是仅局限于眼前的标本。

【参考文献】

[1]许文荣,林东红.临床基础检验学技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:43

【来源:检验医学官方号】

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